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　　村衛生室是農村醫療衛生服務的基礎網底，是守護農民群眾健康的第一關口，直接影響著分級診療的建立完善、農民群眾的就醫質量。廣東省廣州市是基層醫改的樣板和示范，近些年村級醫療衛生條件持續改善，村級醫療診療能力得到大幅增強。疫情防控措施優化調整后，所轄的花都、增城、白云等涉農區村衛生室總接診量占到了全區發熱門診接診量的40%，很好地承擔了感染患者分流診療的作用;基層衛健部門同志講，“把村級醫療做強了，整個防控工作就更有底氣了”。但從全國層面看，村級醫療衛生條件相對較差、服務能力還較為薄弱，需加快提升村衛生室建設水平，以縣域醫共體為載體，實施縣鄉村一體化管理，加強村衛生室設施設備配置、醫生隊伍建設、藥品耗材供應等，推動更多診療服務向村級下沉，提高農村醫療衛生服務公平性、可及性和便利性。

　　改革經驗：以醫共體建設為抓手，全面提升村衛生室醫療服務能力

　　為滿足村民就近就地診療需求，廣州市構建區、鎮、村三級聯動的醫療服務體系，推動優質醫療服務資源向村級延伸，引導更多病患留在基層，更好地實現了村民“小病不出村，看病有醫靠”。

　　把鄉村醫生納入編制管理，村醫隊伍素質不斷增強。廣州市打破原有政策框架，將村醫納入鎮衛生院編制管理，實行區招、鎮管、村用，由區級醫院負責統一招聘，鎮衛生院負責日常管理、調配使用、職稱晉升等，有力保障了村醫的待遇。改革后部分村醫的年收入基本上與鎮衛生院的水平大體相當，村醫隊伍素質得到大幅提升，普遍實現了年齡降、職稱升。如花都區全區340名村醫的平均年齡由原來的55歲降至43.5歲，取得職業助理醫師以上資格的由25%升至58%，擁有大專以上學歷的占近50%。

　　建立培訓交流巡查等機制，村級診療能力加快提升。廣州市積極推行區、鎮、村醫療業務指導交流，安排村醫每年不少于兩次到區級醫院進行全脫產培訓，組織區醫務人員到村衛生室進行兼職，由鎮衛生院醫務人員與村醫組成家庭醫生團隊每周到村開展巡診，通過醫療實踐提升村醫診療能力。另外，還建立起對村衛生室的巡查機制，村醫每日將處方、費用、診療記錄上報，鄉鎮衛生院如發現異常診療行為、錯誤處方等會及時反饋，并計入對村衛生室的績效考核。

　　實行設施藥品標準化配置，村級診療條件持續改善。廣州市對村衛生室實行標準化建設，每個村衛生室業務用房面積不少于100平方米，設置“六室一房一衛”(“六室”指候診室、診室、治療處置室、值班室、預防保健室、消毒室，“一房”指藥房，“一衛”指衛生間)，配備診斷床、血壓計等19種基本醫療設備，確保村衛生室在環境和功能上滿足基本要求。部分村衛生室還建設遠程會診系統，實現了與區鎮醫療機構的互通互聯。在藥品配備上，由區級部門進行統一采購、統一配送、統一結算，減少流通環節、控制成本價格，保障了村衛生室的用藥需求。

　　推廣“一元錢看病”模式，村級首診意愿大幅增加。廣州市在村衛生室全面推行“一元錢看病”模式，行政村戶籍居民在村衛生室看病，個人只需支付一元錢掛號費，如需注射則只需再另加一元錢，在醫保報銷額度和門診報銷目錄范圍內的診療費和藥費全部免費。該模式實行后，村民在村衛生室的就醫意愿明顯增強，花都等區村衛生室年就診總人數已同該區的鎮衛生院和社區衛生服務中心總量相當，村衛生室每日就診人數由個位數提高到20～30人次。

　　啟示建議：加大財政投入與優化制度設計并舉，促進優質醫療服務資源下沉到村

　　一段時間以來，基層醫療衛生機構普遍存在“重公衛、輕診療”的傾向，村衛生室把主要精力放在提供基本公共衛生服務上，診療量逐年萎縮，基本醫療服務能力逐漸弱化。在常態化抓好農村地區疫情防控、增強農村醫療保障能力的背景下，要盡快提升村衛生室的醫療服務水平，推動村衛生室由“主要提供公衛服務”向“更加注重醫療服務”轉變，打通農村地區醫療衛生服務“神經末梢”。

　　村醫隊伍是村級醫療服務的根本，需在建活機制上下功夫。從村醫的收入情況看，一些醫療服務能力較強、經營狀況較好的村衛生室，年接診人數可達4000～5000人次，村醫從中獲得的診療收入，再加上村醫補助、公衛補助等收入，是可以達到鄉鎮衛生院醫生收入甚至更高水平的。因此，強化村醫隊伍建設，一方面要推動村醫隊伍職業化，將優秀村醫納入鄉鎮衛生院編制，由縣域醫共體統一管理，合理保障工資收入、養老待遇等，提升崗位的吸引度;更為重要的是要建立靈活的經營機制，因地制宜提高診療、出診等醫療服務收入，強化績效考核，鼓勵多勞多得、優績優酬，充分調動村醫的積極性、主動性;同時，還應拓寬村醫上升流動機制，把村衛生室建成縣醫院、鄉鎮衛生院人才培養儲備的基地，為村醫職業發展打開空間。

　　診療水平是村級醫療服務的關鍵，需在能力培養上下功夫。疫情防控轉段后，各地將治療新冠的小分子藥向基層傾斜，一些村衛生室也收到了配送的阿茲夫定等藥物，但部分村醫坦言，第一次接觸該藥物，不會用、更不敢用，特別是擔心產生副作用后無法應對。近些年，我國的醫療技術能力持續增強、醫療質量水平快速上升，在這個過程中要建立起常態化的人員交流、定期培訓、遠程診療等機制，使村醫能夠有條件同步獲得更高水平的醫療技術。要做強基本醫療服務功能，圍繞常見病、多發病、慢性病以及區域性疾病等，提供更高水平、更加優質的醫療服務，鼓勵拓寬中醫、康復、醫養結合等服務項目，不能長期停留在傳統的診療方法上，否則城鄉間的醫療水平會持續拉大，村民自然會“用腳投票”，村級醫療機構可能會持續萎縮。

　　診療條件是村級醫療服務的保障，需在財政支持上下功夫。農村疫情防控為每個村衛生室免費配備了指氧儀，受到基層的廣泛歡迎;但對于基層醫療衛生機構要按照2周以上的可用量配齊配足對癥治療藥品的要求，部分村衛生室表示，村衛生室實行自負盈虧，藥物是按現收現結的方式采購，儲備的防疫藥物短期內無法銷售，造成了較大的資金周轉壓力?？偟膩砜矗逍l生室的經營水平、經濟實力還普遍較弱，僅憑自身能力，醫療設備配置、藥品耗材儲備等大多處于較低水平。要充分發揮財政的作用，在現有建設標準下，根據區域特點擴大設備的配置范圍，加強縣醫院、鄉鎮衛生院對村衛生室的設備支持，并允許村衛生室根據診療服務內容合理定制診療設備，相關費用由財政給予一定補助。藥品聯合集中采購是降低采購成本的有效措施，要圍繞村衛生室的需求，健全縣鄉村聯合集中采購、統一配送機制，提高縣醫院、鄉鎮衛生的藥品儲備能力，以此保障村衛生室的合理用藥需求。

　　就診意愿是村級醫療服務的支撐，需在政策傾斜上下功夫。目前還有部分村衛生室沒有開通醫保結算系統，村民在村衛生室看病不能報銷，有的可在當天憑票據前往鄉鎮衛生院報銷，有的到鄉鎮衛生院也無法進行報銷。醫保專網費用是制約醫保系統開通的主要問題，村衛生室大多按標準配備了結算設備，但開通醫保專網每月需120元網費，部分村衛生室不愿意承擔，由此村衛生室的公益屬性無法得到充分體現，導致村民的就診意愿受到影響。因此，要支持村衛生室開通醫保報銷結算系統，探索開發可在移動互聯網終端操作的結算程序，方便村醫操作應用，降低使用成本，至少確保村民在村衛生室診療能夠享受到與鄉鎮衛生院同等的報銷比例。對于一些財政實力相對較強的縣鄉，要鼓勵制定更加優惠的診療報銷比例，使村民在村衛生室看病買藥的實際花費更少，從而更好地引導村民在村衛生室診療。

　　(作者單位：北京市委農村工作委員會研究室)